Gestação Ectópica

Definição:

• Gravidez Ectópica (GE) é toda gravidez com implantação e progressão fora da cavidade endometrial, cujo local é variável, sendo mais comum nas tubas uterinas, mas podendo ocorrer também em ovários, cavidade abdominal e colo uterino. Carrega um grande potencial de morbimortalidade.

Epidemiologia

• A incidência estimada é de 1-2% de todas as gestações, e vem sofrendo incremento nas últimas décadas.
• A esmagadora maioria ocorre nas tubas (97%) e, dentre as GEs tubárias, temos:
• 80% Ampola
• 12% Istmo
• 5% Fímbrias
• Grande parte da informação epidemiológica sobre GE provém de dados do Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
• O aumento da incidência está associado ao aumento da incidência de Doença Inflamatória Pélvica (DIP), principal fator de risco da GE.
• A incidência aumenta em países sub-desenvolvidos, e a raça negra apresenta Risco Relativo de 1,6 em relação à raça branca.
• Nos EUA, a gestação ectópica lidera como causa de óbito materno na primeira metade da gestação.
• O diagnóstico precoce é fundamental para diminuir a morbimortalidade, e permite a preservação da trompa afetada pela possibilidade de cirurgias mais conservadoras.

Fatores de Risco

• DIP
• Cirurgia tubária prévia
• Cirurgia abdominal ou pélvica prévia
• GE prévia
• Técnica de fertilização assistida/Infertilidade
• Falha dos métodos contraceptivos (ligadura tubária e DIU). OBS: Como o método contraceptivo previne contra gravidez, a incidência de GE, obviamente, diminui nessas mulheres. Entretanto, frente a uma gravidez em paciente usuária de DIU ou com ligadura prévia (falha do método), a probabilidade pré-teste dessa gestação ser uma GE se torna maior.
• Idade avançada (maior que 35 anos)
• Raça negra
• Tabagismo
• Múltiplos parceiros sexuais
• Endometriose
• Exposição ao dietilestilbestrol
• Leiomiomatose (Miomas)

Etiologia e Patologia

• A principal alteração relacionada à GE é a lesão tubaria. Esta pode resultar de inflamação, infecção, cirurgia ou trauma, sendo a DIP o principal fator de risco. O Odds Ratio para GE após 2 e 3 episódios de dip é de 2,1 e 4,5, respectivamente.
• Mulheres com GE prévia que receberam tratamento conservador tem risco de recorrencia de cerca de 15%. O risco varia de acordo com o tipo de tratamento que foi adotado:
• Metotrexate: 8%
• Salpingectomia: 10%
• Salpingostomia linear: 15%
• Atividade mioelétrica das tubas: a disfunção tubária também se associa a GE. O tabagismo e o envelhecimento atrapalham a motilidade tubária
•  Distorção da cavidade uterina: endometriose, leiomiomatose, salpingite nodosa.
• A GE abdominal, embora rara (1/10.000 nascidos vivos) traz um risco relativo de mortalidade materna de 7,7 se comparado a uma gestação tópica.
• Gestação heterotópica: é a ocorrência de gestação tópica e ectópica ao mesmo tempo. A forma espontânea é rara, mas no contexto da fertilização in vitro a incidência é de 1-3%. Devemos suspeitar desse diagnóstico principalmente em casos de abortamento em que o Beta-HCG persiste positivo após resolução do quadro, por mais de 4 semanas.
• Devido ao espaço limitado, a nutrição do tecido trofoblástico é inadequada na maioria das GEs. Como resultado, há menor produção de HCG e progesterona, podendo haver descamação endometrial e sangramento, mimetizando um abortamento.

Clínica

• Classicamente a clínica começa após 6-8 semanas da Data da última menstruaçao (DUM), podendo ser mais tardia em GEs extratubárias. 
• Tríade classica: dor em baixo ventre + amenorréia + sangramento uterino anormal.
• A dor pode ser uni ou bilateral, variando muito na intensidade. Pode ocorrer mesmo antes da ruptura tubária em função do processo expansivo na luz da tuba, que leva à distensão e inflamação da mesma. Quando há ruptura, a paciente pode apresentar um alívio transitório da dor, mas em seguida evolui para abdome agudo.
• O exame físico antes da ruptura tubária pode ser inespecífico, não sendo possível fechar o diagnóstico apenas em bases clínicas.
• Antes da ruptura tubária, o abdome pode ser inocente, indolor, ou levemente doloroso, com ou sem dor à descompressão.
• Massa anexial palpável ocorre em 50% dos casos.
• Após a ruptura, a paciente evolui com abdome agudo hemorrágico: hemorragia intra-abdominal, instabilidade hemodinâmica, irritação peritoneal.

Diagnóstico Diferencial

• "Sangramentos da Primeira Metade": abortamento, neoplasia trofoblástica gestacional
• Apendicite aguda
• DIP
• Torção de cisto ovariano
• Cisto hemorrágico
• Patologia do trato urinário
• Adenite mesentérica
• Ovulação

Conduta Inicial

(Adaptado de Rotinas em Ginecologia, Freitas et. al, 2006)

Todo sangramento de primeiro trimestre com dor em baixo ventre deve ter a GE como
hipótese diagnóstica, mas ela pode ocorrer mesmo sem dor, quando antes da rotura tubária.

Manejo Expectante

• A GE pode resolver-se espontaneamente por meio de regressão ou aborto tubário. Entretanto, cerca de 90% das GEs com beta-HCG maior que 2.000 irão precisar de intervenção cirúrgica. Assim, o manejo expectante será indicado somente quando a USG não conseguir detectar a localização do saco gestacional e haja dúvida diagnóstica, com beta-HCG menor que 2000 em queda, associado à progesterona também em declínio, e somente se não houver sintomatologia importante ou instabilidade, e se a paciente for colaborativa e tiver fácil acesso ao hospital.
•  Caso a conduta expectante seja adotada, os níveis de Beta-HCG devem ser seriados até sua negativação.

Manejo Cirúrgico

• Há duas técnicas principais.
• Independentemente do tratamento escolhido, toda mulher Rh(-) deve receber imunoglobulina Anti-Rh.

1. Salpingostomia linear no bordo antimesentérico, com sucção do material e hemostasia
2. Salpingectomia ou salpingoplastia

• A laparotomia está indicada em pacientes com instabilidade hemodinamica, hemoperitôneo volumoso, e quando o cirurgião não domina a técnica videolaparoscópica. Caso contrário dá-se preferência pela cirurgia por vídeo.
• A escolha entre salpingectomia ou salpingostomia é controversa. A morbidade cirúrgica é semelhante.
• A salpingostomia tem como desvantagens o risco de persistência de tecido trofoblástico e o risco de recorrência. É considerada o padrão-ouro para as mulheres que desejam preservar a fertilidade, especialmente se a trompa contralateral não existe ou está danificada; revisão de coortes pela Cochrane (2007) não mostrou diferenças quanto à fertilidade entre salpingostomia e salpingectomia.
• Caso a salpingostomia seja optada, é obrigatório o seguimento com Beta-HCG seriado até a negativação, em função do risco de persistência do tecido (8% de chance). Devemos suspeitar dessa condição quando os níveis de Beta-HCG se mantêm em platô por várias semanas. Saco gestacional pequeno (menor que 2cm) e tratamento precoce (idade gestacional menor que 6 semanas) são fatores de risco. Para essas pacientes de risco, recomenda-se usar metotrexate profilático; o mesmo reduz a taxa de persistência.
• Sugere-se a salpingectomia nas seguintes situações:
• Sangramento de difícil controle no sítio de implantação
• GE recorrente na mesma tuba
• Tuba uterina severamente danificada
• Gestação tubária maior que 5 cm
• Mulheres com prole completa
• Difícil seguimento
• Plano de FIV
• Situações especiais:
• GE abdominal: retira-se o concepto e a retirada da placenta é controversa.
• GEs cervicais são melhores tratadas com metotrexate local ou injeção de substâncias hipertônicas.

Tratamento Medicamentoso

• O uso do metotrexate na GE é um marco na evolução do manejo dessa doença. Casos bem selecionados tem taxa de sucesso de 86-94%.
• Antagonista do ácido fólico, inibe a síntese de DNA e RNA e a replicação celular.
• A via IM é a de escolha, pode ser feito em dose única.
• Principais indicações:
• Profilaxia da GE persistente após tratamento cirúrgico conservador
• Tratamento da GE persistente
• Gestações ectópicas atípicas (cornual, abdominal, ovariana, cervical)
• GE tubária em pacientes estáveis, sem evidência de hemoperitôneo, com saco gestacional menor que 3,5cm de diâmetro, níveis de Beta-HCG menor que 5.000 e sem eco embrionário com atividade cardíaca no interior do saco gestacional à USG.

Abortamento

Definição (OMS): interrupção da gravidez antes de 20 semanas de gestação ou com peso fetal inferior a 500g.

• 15-20% (!!) das gestações diagnosticadas terminam em abortamento. Mas se incluíssemos as não-diagnosticadas, esse percentual seria ainda maior.
• No estudo dos abortamentos, iremos classificá-los com o intuito de orientar nossa conduta. 

Conceito

• Toda mulher na menacme que se apresenta com dor pélvica e/ou sangramento vaginal deve ter o abortamento como parte do diagnóstico diferencial. É um dos diagnósticos possíveis da síndrome do "sangramento na primeira metade da gestação".
• O quadro vai desde leve e autolimitado (abortamento completo, por exemplo) a grave, com sepse e choque hipovolêmico/séptico.

Tipos de Abortamento

• Ameaça: feto vivo + colo fechado + sangramento uterino. 11% de chance de evoluir pra abortamento espontâneo, 22% se sangramento for intenso. A conduta é expectante, mesmo em casos de hematoma retroplacentário ou sangramento importante, desde que não haja instabilidade hemodinâmica. Não há conduta médica que possa alterar a evolução natural deste processo (antibioticoprofilaxia, repouso, progesterona todos se mostraram inúteis). Deve-se contraindicar antiinflamatórios não-esteroidais (AINEs), pois aumentam o risco de evolução para abortamento.
• Inevitável: momento que precede o abortamento incompleto. Há contrações uterinas e/ou perda de líquido e modificações plásticas do colo. O colo pode estar aberto ou fechado. Ainda não houve eliminação de tecido fetal ou placentário. Na ultrassonografia, pode ocorrer deformação e/ou alteração da posição do saco gestacional.
• Incompleto: expulsão de parte dos tecidos embrionários. Geralmente é diagnosticado pela USG, que demonstra restos placentários.
• Completo: expulsão total dos produtos da concepção. Sangramento mínimo ou ausente + colo fechado + ausência de dor. A conduta depende da espessura endometrial na USG, sendo que menor ou igual a 15mm indica conduta expectante.
• Infectado/Séptico: é caracterizado pela infecção ovular (infectado) ou pela septicemia materna (séptico). Trata-se na verdade de uma complicação de qualquer tipo de abortamento.
• Abortamento retido: retenção do feto morto dentro do útero, sem a eliminação de qualquer parte fetal ou placentária. O conceito clássico que engloba este termo é o feto retido por 8 semanas ou mais. Porém, após o advento da ultrassonografia, raramente ocorre um feto morto retido por tanto tempo. Os termos mais utilizados pelos ultrassonografistas, frente a um feto morto, portanto, são "gestação interrompida", "morte embrionária", ou "morte fetal", pois é incomum esperar oito semanas para tomar alguma conduta. Existe a possibilidade de complicar com CIVD, mas é um evento raro nos dias de hoje, a menos que o feto morto fique retido por cinco ou mais semanas.
• Gestação Anembrionada: ausência de vesícula vitelínica (5 semanas) ou de embrião no interior do saco gestacional (7 semanas) na USG.

Conduta

Estude cuidadosamente os fluxogramas a seguir, do livro Rotinas em Ginecologia (Freitas et al, 2006)

Diagnóstico e Conduta Inicial

Conduta no abortamento não-infectado

Conduta no Abortamento Infectado

Pós-operatório imediato de aborto

Linfoma de Hodgkin

Linfoma de Hodgkin clássico

• CD15 + CD30
• Subtipos:
• Esclerose Nodular (mais comum), comum em jovens
• Celularidade mista: associado ao EBV (e típico da AIDS, mas lembrar que é mais comum linfoma NH na AIDS -> em ordem: Linfoma B Difuso de Grandes Células, subtipo imunoblástico; Linfoma do SNC; Burkitt; Linfoma de serosas) portanto, sabemos que o LNH é o mais comum da AIDS. Porém, QUANDO o paciente com AIDS se apresenta com Hodgkin, o subtipo celularidade mista é o mais comum.
• Rico em Linfócitos (é o de melhor prognóstico)
• Depleção Linfocitária (é o de pior prognóstico, idosos e AIDS)

Linfoma de Hodgkin de Predomínio Linfocitário

• Células linfohistiocitárias "em pipoca"
• Bom prognóstico

Clínica

• Pode ser oligoassintomático
• Linfadenomegalias
• Costuma poupar o anel de Waldeyer
• Achado incidental de linfadenoaptia em mediastino

• Febre de Pel-Ebstein; febre em períodos intermitentes (semana sim, semana não…)
• FOO
• Disseminação ordenada do acometimento linfonodal
• Prurido
• Síndrome Nefrótica (lesão mínima)
• Dor linfonodal após ingestão alcóolica
• Sintomas B: sudorese noturna recorrente, perda de peso de 10% em 6 meses, febre > 38gC no último mês. A presença dos sintomas B marca pior prognóstico!

Epidemiologia

• Incidência bimodal: mulheres 20-35 anos, homens>50 anos

Estadiamento:

• RX Torax
• TC Torax, Abdome e Pelve (pesquisa de linfonodos e massa mediastinal)
• PET Scan (VPN alto, útil no acompanhamento do tratamento)

Estadiamento Ann-Arbor

I: uma cadeia envolvida

II: 2 cadeias

III: Doença abaixo e acima do diafragma

IV: Envolvimento de sítios extranodais sem contiguidade com os linfonodos (fígado, medula óssea)

Linfomas não-Hodgkin

Para estudar os linfomas, é necessário dominar conceitos básicos sobre a anatomia, histologia e fisiologia do sistema linfóide. Vamos a eles.

Os linfomas são neoplasias originadas no tecido linfático, principalmente nos linfonodos. Ao contrário das leucemias, os linfomas nascem no tecido linfóide, e eventualmente infiltram a medula óssea e outros tecidos (rota inversa das leucemias linfocíticas, que tem origem na medula óssea e acabam infiltrando órgãos e tecidos secundariamente).

No tecido linfóide normal coexistem diversas células imunológicas com funcões distintas (linfócitos B, T, natural killer). Embora a maior parte do tecido linfático seja composta pelos linfonodos, encontramos tecido linfóide também no baço, amígdalas, timo, e mucosas dos tratos gastrointestinal, respiratório e urinário (nesse caso, o tecido se apresenta na forma de "ilhas" de tecido linfóide, sob a forma de nódulos ou folículos linfáticos. Esses últimos chamamos de MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue). O exemplo mais importante desse tecido são as Placas de Peyer no íleo. O tecido MALT não é  necessariamente estável; ou seja, ele pode "aparecer e desaparecer" conforme estímulos antigenicos. É o caso da MALT do estômago, cuja presença está quase que invariavelmente associada a estados inflamatórios crônicos como a infecção por H. pylori.  Ok, mas por que tenho que saber os diversos sítios de tecido linfóide? Simples! Qualquer um desses locais pode ser a fonte de um linfoma!!!

O linfonodo é um quartel-general do sistema imunológico
Os linfonodos (ou gânglios linfáticos) são diminutos órgãos encapsulados, constituídos de tecido linfóide, que se distribuem ao longo do trajeto de vasos linfáticos. São constituídos de quatro camadas histológicas, de fora pra dentro: zona cortical, zona intermediária, região paracortical e camada medular. A linfa nada mais é do que o excesso de líquido que é drenado do interstício dos órgãos pelos vasos linfáticos, contendo proteínas, eventuais microorganismos e antígenos. Ao penetrar nos linfonodos satélites pelos vasos linfáticos aferentes, a linfa banha as células do sistema imune, permitindo o contato destas com antígenos presentes na linfa. O fluxo da linfa segue o sentido cortico-medular e então ganha os vasos linfáticos eferentes, pelos quais sai do linfonodo, agora rica em soldados diferenciados: linfócitos e plasmócitos sensibilizados.

A camada cortical é formada por inúmeros folículos linfáticos, onde se encontra a maior parte dos linfócitos B do organismo. Os linfócitos são produzidos pela medula óssea, de onde saem "virgens", sem contato com antígenos. Entretanto, mesmo virgens, esses linfócitos recém-formados já possuem IgM na membrana, prontos para o primeiro contato antigênico. Na verdade, desde o nascimento, já são produzidos linfócitos B específicos para uma grande variedade de antígenos!

Os linfócitos B virgens penetram nos linfonodos e se concentram nos folículos, denominados folículos "primários". Após a estimulação antigênica, os folículos linfáticos crescem pela proliferação e modificação dos linfócitos B, tornando-se folículos "secundários": eles adquirem um centro germinativo, circundado pela "zona do manto". O contato com antígeno ativa um grupo de linfócitos B, que se diferenciam e passam a ocupar a periferia do centro germinativo. Na zona do manto permanecem os linfócitos B "virgens" que não foram recrutados pelo atual estímulo antigênico. A conversão dos linfócitos B em linfócitos B diferenciados (centroblastos e depois centrócitos) ocorre através de um fenômeno denominado de hipermutação somática. Após interação com células apresentadores de antígeno (como as células dendríticas) e os linfócitos Th2, os centrócitos mais específicos são selecionados pra sobreviver, enquanto que os demais são eliminados por apoptose. O seleto grupo de linfócitos B sobreviventes se transformam em linfócitos B de memória ou em plasmócitos. Os plasmócitos são secretores de imunoglobulinas. Concentram-se nos cordões medulares do linfonodo e ganham a circulação para se assestar na medula óssea novamente.

Epidemiologia

Por que existem tantos tipos de linfomas? Simples, porque um linfoma pode surgir em qualquer fase de maturação e diferenciação dos linfócitos, que vão implicar uma vasta gama de doenças um tanto distintas clinicamente. Antigamente os linfomas eram classificados apenas morfologicamente, mas com o advento da imunofenotipagem (CDs…) houve uma grande revolução na classificação dessas doenças, pois agora é possível dar um diagnóstico muito mais preciso em termos de tipo celular e comportamento clínico do linfoma. Nas últimas décadas, a incidência de linfoma vem curiosamente aumentando. Dois importantes fatores vem contribuindo para isso, a AIDS e o avanço nas técnicas de transplante de órgãos sólidos (a imunossupressão prolongada parece colocar o paciente em risco aumentado, cerca de 30-60 vezes mais). Entretanto, de forma curiosa, os LNH vem sendo também mais encontrados em idosos que aprentemente não possuem nenhum fator de risco conhecido (é possível que a melhoria dos métodos diagnósticos tenha contribuído para isso). Os LNH de forma geral tem um pico de incidência entre 50-65 anos, mas podem aparecer em qualquer faixa etária, incluindo as crianças, ondem só perdem em incidência para a LLA e para as neoplasias neurais. A incidência aumenta de forma previsível, em progressão geométrica, conforme a idade do indivíduo. Os LNH parecem ter uma discreta preferência pelo sexo masculino (1,7:1) e pelos caucasianos, predominando em Europa, EUA e Austrália.

Os linfomas em geral estão associados a fatores ambientais. O maior exemplo da importância de fatores ambientais para a gênese desses cânceres vem da comprovada associação entre infecção pelo Epstein-Barr e alguns linfomas B, como os linfomas encontrados em pacientes com AIDS e o linfoma de Burkitt em crianças africanas (forma endêmica). Anormalidades cromossomiais que promovem deficiências imunológicas congênitas na infância também são fator de risco. Mesmo assim, a maioria dos linfomas permanece com etiologia indefinida. Vamos às principais condições associadas ao aparecimento dessa doença:

AIDS: a infecção pelo HIV, quando o indivíduo encontra-se na fase AIDS, aumenta a indicência de LNH em mais de 100 vezes. Os LNH relacionados a AIDS, em ordem de incidência, são:
-Linfoma B difuso de grandes células imunoblástico
-Burkitt
-Primário de SNC
-Linfoma de cavidades serosas (costuma abrir o quadro com derrames em serosas) - se associa a HHV8 (o mesmo do sarcoma de Kaposi) e EBV.

O linfoma de SNC é o que mais se associa com níveis CD4 menor que 50, em contraste com o Burkitt, que pode ocorrer com CD4s maiores. O Epstein-Barr vírus infecta linfócitos B e desempenha um papel importante, sendo encontrado em 100% dos casos de LNH de SNC.

HTLV-1: associa-se com leucemia e linfoma de células T do adulto.
H. pylori: linfoma MALT. A erradicação da H. pylori é capaz de fazer regredir o linfoma!
Sjogren: associado ao linfoma B da zona marginal (40x mais risco)
Hashimoto: gera linfomas do tipo MALT da tireóide.
Doenças autoimunes diversas: há um pequeno aumento na incidência em pcts com lupus, AR, ES, polimiosite e DII.
Doença celíaca: aumenta 40x o risco de linfoma intestinal (enteropathy associated T lymphoma, EATL).
Doença Intestinal Imunoproliferativa: antigamente era citado como entidade pré-maligna, mas é hoje em dia considerado já um linfoma de baixo grau, que infiltra de forma difusa a parede do duodeno e jejuno proximal. Está associado a verminoses e é mais comum em países do mediterrâneo.
Fatores ambientais: herbicidas, radiação ionizante, solventes orgânicos, resinas de cabelo. O tratamento do linfoma de Hodgkin curiosamente aumenta em 20 vezes a chance de desenvolver um LNH.

Classificação

São mais de 20 tipos de LNH, classificados em indolentes (sobrevida sem tratamento medida em anos), agressivos (sobrevida sem tratamento medida em meses) e altamente agressivos (semanas). 85% dos LNH são de células B, e 15% de células T ou NK.

Clínica

A grande maioria dos pacientes com linfoma, seja LNH ou Hodgkin, se apresenta com linfadenomegalia periférica não-dolorosa. 2/3 dos pacientes abre o quadro com essa manifestação. Nos indolentes, costuma ser mais insidiosa, podendo alternar crescimento e regressão dos linfonodos num padrão wax-wane, e o paciente pode ser assintomático (não procura o médico). Nos agressivos, o paciente se apresenta com crescimento linfonodal rápido, logo percebido por ele. Algumas vezes um linfoma agressivo surge de um linfoma indolente, por "transformação neoplásica".

Indica-se biópsia pra qualquer linfonodo que apresente as seguintes características:
1) >2cm
2) localização supraclavicular ou escalênica
3) Crescimento progressivo
4) Consistência endurecida, aderida a planos profundos.

A biópsia deve ser de todo o linfonodo, pois a tipagem do linfoma depende de sua arquitetura histopatológica.

Os LNH possuem um padrão de comprometimento ganglionar diferente da doença de Hodgkin. Eles acometem mais o anel de waldeyer, os linfonodos abdominais e os epitrocleares (sim, linfonodos da região interna do cotovelo… que capricho, não é mesmo?). Por outro lado, o mediastino é mais poupado no LNH (20% vs 60%), com exceção de linfomas B que tem tropismo pelo mediastino, como o linfoblástico (importante em crianças) e a forma mediastinal do difuso de grandes células B.

Sintomas B:
Febre maior ou igual a 38ºC + Sudorese Noturna + Perda de peso maior ou igual a 10% nos últimos 6 meses. A presença da tríade indica pior prognóstico! É observada em 40% dos LNH e 35% dos LH.

Esplenomegalia: pode ou não estar presente.

Acometimento extra-nodal: é mais comum nos LNH e mais raro na doençå de Hodgkin. Os locais mais afetados são medula óssea e TGI. Outros locais que merecem citação são pele, fígado, pulmão, nasofaringe, órbita, SNC, meninges, rins, testículos, glândulas salivares, tireóide e ossos da mandíbula (ossos da mandíbula?? Pensar em Linfoma de Burkitt, forma endêmica!). A característica de diversas possibilidades de acometimento de órgãos, e portanto, a ampla gama de manifestações clínicas decorrentes, nos LNH (e menos frequentemente nos LH) faz com que essas doenças sejam de grande importância em termos de diagnóstico diferencial em medicina interna.

Prognóstico

Paradoxalmente, os linfomas indolentes não respondem bem ao tratamento, embora sem tratamento evoluam com maior sobrevida. Já os linfomas agressivos, de péssima sobrevida sem tratamento, atingem cura em 40-85% das vezes com tratamento adequado. Nos LNH o prognóstico é dado principalmente pelo tipo histológico, em contraste com o linfoma hodgkin, que depende mais do estadiamento. Após 6 anos de doença, em média, a sobrevida dos linfomas agressivos com tratamento é melhor do que as dos linfomas indolentes, pois os pacientes que respondem ao tratamento deixam de morrer, enquanto que a mortalidade pelo linfoma indolente aumenta progressivamente com o tempo (beirando 100% em 10 anos). 

Além do tipo histológico, outros fatores contribuem para o prognóstico. Esses fatores são agrupados no "IPI", a seguir.

Compõem o International Prognostic Index (IPI):
-Idade > 60 anos
-LDH elevado
-Status performance > 2 (vai de 0 a 4, sendo 0 o paciente assintomático, 1 sintomático ambulatorial, 2 sintomático menos de 50% do tempo acamado, 3 sintomático mais de 50% do tempo acamado, e 4 acamado).
-Ann-Harbor* III pra cima
-Acometimento extranodal

*Estadiamento Ann-Harbor: é mais usado para o linfoma de Hodgkin, onde tem maior importância prognóstica, mas também pode ser aplicado aos LNH. 
Estágio I: comprometimento de região linfonodal única ou único sítio extranodal (estágio IE de extranodal)
Estágio II: comprometimento de duas ou mais regioes linfonodais ou sítio extranodal localizado, ambas do mesmo lado do diafragma (acima ou abaixo)
Estágio III: comprometimento de regiões linfonodais dos dois lados do diafragma, incluindo por vezes um sítio extranodal localizado (IIIE) ou baço (IIIS)
Estágio IV: comprometimento difuso ou disseminado de um ou mais sítios extranodais (fígado, MO, pulmão, etc.)
Sintomas B: a presença dos sintomas B confere o sufixo "B" ao estadiamento Ann-Harbor. A ausência concede o sufixo "A".

O IPI atribui 1 ponto para cada item de mau prognóstico que o paciente apresenta, somando-os em seguida. Logo, o escore vai de 1 a 5. Veja:

Sobrevida média em 5 anos em LNH pelo escore IPI
0-1 ponto: 73%
2 pontos: 51%
3 pontos: 43%
4 a 5: 26%

O IPI tem sido mais utilizado para os LNH agressivos. Para os indolentes, se utiliza um escore semelhante, mas trocando o status de performance e o acometimento extranodal por outros parâmetros (níveis de hemoglobina - menor que 12 ganha 1 ponto - e número de sítios linfonodais acometidos - se >5, ganha 1 ponto).

Qual o linfoma mais comum?
O linfoma difuso de grandes células B (linfoma agressivo) é o mais frequente tipo de linfoma não-hodgkin!

Linfomas Indolentes

O protótipo desse grupo é o Linfoma Folicular de Células B. é o segundo LNH mais comum. Costuma apresentar-se após os 60 anos, sutilmente mais comum em mulheres (1,3:1). A doença se manifesta com Linfadenomegalia de início insidioso, predominando nos linfonodos cervicais, supraclaviculares, axilares e inguinais. Períodos de regressão espontânea e crescimento linfonodal são comuns. A sobrevida média é de 5-10 anos, e o tratamento pouco é capaz de mudar essa sobrevida, exceto em doenças localizadas. Esse prognóstico é relativo ao estágio III ou IV… observe que 2/3 dos pacientes se apresentam no estágio III ou IV, devido à escassez de sintomas no início da doença. Lamentavelmente, a esmagadora maioria dos linfomas indolentes não tem cura, e o indivíduo acaba morrendo do próprio linfoma.

Tratamento

Indolentes: nos poucos pacientes diagnosticados em fases muito precoces, a radioterapia direcionada é capaz de proporcionar a cura. Nos outros, o tratamento pouco influi e sobrevêm o óbito em 5-10 anos em média. Nesses casos o tratamento pode ser expectante, não havendo consenso acerca da melhor abordagem terapêutica para os casos avançados e sintomáticos de linfoma indolente…

Agressivos

O tratamento deve ser precoce e intenso, com objetivo de curar a doença, e depende do tipo histológico. Diversas estratégias radioimunoquimioterápicas são empregadas para esse fim.

Aleitamento Materno

Tipos de Aleitamento:

Aleitamento Materno Exclusivo: a criança recebe apenas leite materno, diretamente do seio, ordenhado ou proveniente de banco de leite, sem receber nenhum outro líquido ou sólido, exceto medicamentos, sais de hidratação e eventualmente vitaminas. Caso esse "líquido" em questão seja um leite de outro animal, passamos a utilizar o termo Aleitamento Materno "Misto".

Aleitamento Materno Predominante: além do leite materno, a criança recebe outros LÍQUIDOS: chás, sucos de fruta, água.

Aleitamento Materno complementado: além do leite materno, a criança recebe alimentos sólidos ou pastosos ("papinha").

Aleitamento Materno Misto: além do leite materno, a criança recebe outros tipos de leite

Vantagens do Aleitamento Materno

Vantagens para o bebê:

• Redução da mortalidade infantil (estima-se que ocorra uma redução de 13% na mortalidade em crianças abaixo de 5 anos)
• Composição nutricional ideal e suficiente para o lactente
• Prevenção de doenças: diminuição da incidência e gravidade de doenças infecciosas diarreicas, bem como complicações hidroeletrolíticas. Diminuição da incidência e gravidade de infecções respiratórias. Diminuição da incidência de doenças imunoalérgicas (asma, dermatite atópica). Diminuição de doenças crônicas, neoplásicas e autoimunes: leucemias, linfomas, Crohn, RCU, diabetes tipo 1 e 2, síndrome metabólica, HAS.
• Melhor desenvolvimento cognitivo
• Melhor desenvolvimento da cavidade oral: ajuda a prevenir problemas de fala, mastigação/deglutição e elevações do palato causados por chupetas e mamadeiras

Vantagens para a mãe:

• Prevenção da hemorragia pós-parto: reflexo de fergusson: a sucção do mamilo desencadeia liberação de ocitocina, que além de provocar ejeção do leite, também provoca contração uterina, favorecendo a dequitação placentária e diminuindo hemorragia pós-parto.
• Método Contraceptivo: pela promoção de amenorréia lactacional. A eficácia é mantida até 6 meses após o parto, caso três condições sejam satisfeitas: aleitamento materno exclusivo ou predominante, amenorréia, e tempo até 6 meses.
• Remineralização óssea
• Diminuição de risco de câncer de mama e ovário
• Prevenção contra DM tipo 2: estima-se que haja queda de 15% na incidência de DM tipo 2 por ano amamentado.
• Emagrece: gasto energético de 700kcal/dia.
• Economia: poupa recursos gastos com fórmulas infantis e preparo das mesmas.

Causas de "Desmame Precoce"

• Propaganda de fórmulas infantis
• Falta de orientação adequada
• Uso de bicos/chupetas: facilitam o desmame pois "ensinam" o recém-nato a posicionar erroneamente a língua ao sugar a mama. Além disso, favorecem alterações ortodônticas, aumentam a incidência de candidíase oral e servem de veículo para enteroparasitoses.

Hospital Amigo da Criança

É um programa da OMS/UNICEF adotado pelo Ministério da Saúde. O hospital que adota os 10 princípios desse programa é considerado "Amigo da Criança". Trata-se de um conjunto de procedimentos mínimos cientificamente e internacionalmente reconhecidos:

1. Ter um protocolo escrito sobre aleitamento, rotineiramente transmitido a toda equipe de cuidados de saúde.
2. Treinar toda a equipe de saúde, capacitando-a para implementar este protocolo
3. Informar todas as gestantes sobre as vantagens e técnica de aleitamento
4. Ajudar as mães a iniciar o aleitamento na primeira hora após o nascimento
5. Mostrar às mães como amamentar e manter a lactação
6. Não dar a recém-nascidos nenhum outro alimento além do leite materno, a não ser que haja prescrição médica.
7. Praticar o "alojamento conjunto" - permitir que mães e bebês permaneçam juntos 24h/dia.
8. Encorajar o aleitamento sob livre demanda
9. Não dar bicos ou chupetas a lactentes.
10. Encorajar o estabelecimento de grupos de apoio ao aleitamento, para onde as mães deverão ser encaminhadas, por ocasião da alta do hospital.

Fisiologia da lactação

• Decorre de complexas interações de vias neuropsicoendócrinas.
• Progesterona estimula o crescimento dos alvéolos e lobos durante a gravidez, ao passo que o estrogênio estimula a proliferação de ductos lactíferos e suas ramificações. Participam também desse processo prolactina, lactogênio placentário e HCG (lactogênese fase I)
• Embora a prolactina esteja alta na gravidez, não há secreção de leite, pois há inibição pelo lactogênio placentário e pela progesterona. Somente com a saída da placenta essa inibição é liberada, e a secreção do leite aumenta (lactogênese fase II). A ocitocina elevada promoverá ejeção do leite.
• Entre o terceiro e quarto dia pós-parto, ocorre a "descida" ou "apojadura", mesmo que não haja sucção (ex: feto morto, contraindicação à lactação)
• Lactogênese ou "galactopoiese" fase III: manutenção da produção e ejeção do leite, sob total dependência da sucção do mamilo pelo bebê e esvaziamento das mamas. Estes últimos, quando feitos corretamente, exercem feedback positivo na produção de leite, através do aumento da produção de prolactina e ocitocina. Nesta fase, é comum que haja bloqueio da galactopoiese por fatores "psicológicos" ou "hipotalâmicos", como estresse, ansiedade, medo, autoestima baixa, dor, e falta de apoio. Sabe-se que a adrenalina e noradrenalina mediam essa inibição na célula mioepitelial mamária e no eixo hipotálamo-hipofisário, respectivamente.
• O recém-nato possui reflexos que promovem a amamentação. São eles: 
• Reflexo de busca ou "dos pontos cardeais": faz com que o recém-nascido se vire em direção a algo que toque sua bochecha e abra sua boca, na antecipação de uma eventual teta. 
• Reflexo de sucção: o contato do mamilo com a parte posterior da língua e palato inicia o processo de ordenha dos seios lactíferos.
• Reflexo de deglutição: pode estar presente de forma imatura e insatisfatória em prematuros com idade gestacional inferior a 34 semanas.

Diferenças entre Leite Humano e Leite de Vaca:

Fatores protetores presentes no Leite Humano

• IgA: produzida por linfócitos da mãe, específica contra patógenos do ambiente, é transmitida ao recém-nato, revestindo o epitélio do seu trato gastrointestinal (não é absorvida nem digerida) e portanto, protegendo contra patógenos locais.
• Fator bífido: favorece a proliferação de Lactobacilos da flora saprófita, que impedem a proliferação de patógenos. Juntamente com a lactose, favorecem a acidificação do pH intestinal, que também dificulta a proliferação de patógenos.
• Lisozima: fator bactericida sintetizado por macrófagos e neutrófilos
• Lactoferrina: fator bacteriostático, carreia o ferro, indisponibilizando o mesmo para microorganismos patogênicos (E. coli, cândida, S. aureus) e no entanto, mantendo biodisponibilidade para o recém-nascido.
• Lactoperoxidase: ativa contra strepto
• Lipase: eficaz contra Giardia e Entamoeba histolytica
• O leite contém macrófagos, neutrófilos e linfócitos, principalmente nas primeiras semanas de vida. Esses "reforços" ativam outras células de defesa e tem papel secretor de fatores locais.
• Enfim, existem uma série de outros fatores bactericidas, bacteriostáticos, etc.

Diferenças nas concentrações do leite Humano X Vaca

O leite Humano tem:

MENOS proteína, porém de melhor qualidade (mais whey/menos caseína)

MENOS eletrólitos, porém o cálcio é melhor absorvido

MAIS carboidratos (lactose, predominantemente)

SEMELHANTE ferro, porém o ferro é mais biodisponível

Alfalactoalbumina, hipoalergênica, em contraste com a Betalactoglobulina da Vaca, que é hiperalergênica

MAIS gorduras e colesterol, e mais PUFAs (polyunsaturated fatty acids)

MAIS vitaminas

MENOS bactérias (ausentes, em tese)

Aminoácidos: contém mais taurina, maior disponibilidade de carnitina, menor relação metionina/cistina; não contém excesso de tirosina e fenilalanina como o de vaca.

carências: 

Vitamina K: concentração baixa no leite humano, e o recém-nascido só começa a produzir através da flora saprófita a partir de duas semanas de vida. Logo, todo recém-nascido deve receber suplementação de vitamina K IM após o nascimento.

Vitamina D: pode ocorrer em mães que tem deficiência dessa vitamina, estando indicada a suplementação por via oral.

Flúor: depende da concentração na água local, mas não está indicada a suplementação em neonatos, somente em crianças maiores, entre 6 meses e 3 anos.

Desnutrição Materna: leva a um comprometimento do volume de leite produzido, embora a qualidade do leite permaneça a mesma, exceto por uma baixa nas quantidades de vitaminas hidrossolúveis.

Fases da produção Láctea:

Colostro

Leite de transição

Leite Maduro

Colostro VS Leite Maduro: o colostro tem mais vitaminas lipossolúveis, maior concentração de imunoglobulinas, minerais e proteínas. Lembra um exsudato plasmático. O leite maduro tem concentrações muito maiores de gordura, lactose e vitaminas hidrossolúveis. O leite maduro começa a ser produzido de forma mais intensa a partir da segunda quinzena pós-parto.

Contraindicações à amamentação:

Podem ser divididas em maternas e fetais.

Maternas:

• HIV
• HTLV-1 e HTLV-2 (paraparesia espástica tropical)
• Psicose puerperal grave
• Eclâmpsia
• Choque
• Drogas antineoplásicas (hidroxiureia e bleomicina podem com cautela)
• Drogas imunossupressoras (metotrexate pode com cautela)
• Derivados do ergot
• Meios de Contraste
• Amiodarona, Ganciclovir, Linezolida. Hormônios, Sais de Ouro, Bromocriptina, Selegilina, Doxepina, Zonisamida

Relacionadas à Criança:

• Galactosemia

FALSAS contraindicações, "pegadinhas": tuberculose, mastite, herpes sem lesão ativa na mama, hepatite B e C. Nesses casos, é possível e recomendado amamentar tomando-se cuidados específicos para as patologias.

Situações Especiais:

• Fenilcetonúria: não contraindica, mas o manejo envolve monitorização dos níveis de fenilalanina, utilização de fórmula complementar e eventual suspensão da amamentação em caso de elevação da fenilalanina sérica a níveis inaceitáveis.
• CMV: é transmitido pelo leite, mas não contraindica. Em RNs a termo saudáveis, o leite pode ser oferecido sem qualquer cuidado adicional, pois em geral a infecção é assintomática e não deixa sequelas. Em RN menor que 32 semanas, deve-se proceder ao congelamento seguido de pasteurização do leite, pelo risco de doença citomegálica grave.
• Tuberculose: não contraindica, o bacilo de Koch não é excretado no leite materno. Em caso de mãe bacilífera, a mãe deve amamentar em lugar arejado e com máscara. Deve ser administrada ao RN isoniazida profilática (quimioprofilaxia primária) e não realizar BCG. Com 3 meses, procede-se à realização de um PPD. Se não reator, o RN não foi infectado. Suspende-se a isoniazida e se vacina com o BCG.  Se positivo, deve-se procurar por sinais de adoecimento, pois a criança provavelmente foi infectada. Se assintomática, o uso de isoniazida deve continuar por mais três meses e suspenso com seis meses de vida. Se sintomática, iniciar tratamento. Após 6 meses, se ainda não recebeu BCG, não é necessário vaciná-la. Nas mães não-bacilíferas, a amamentação prossegue sem cuidados adicionais.
• Hanseníase: não contraindica, exceto quando há lesões na mama ou hanseníase virchowiana: nesses casos pesar risco/benefício. Deve-se administrar BCG para induzir proteção cruzada contra hanseníase.
• Hepatite B: não contraindica. O maior risco de transmissão é intraparto. A conduta é banho imediato no recém-nascido para retirada de secreções, vacinação anti-hepatite B e imunoglobulina específica nas primeiras 12h de parto.
• Hepatite A: não contraindica. Se a mãe estiver na fase aguda, a criança deve receber imunoglobulina.
• Chagas: só contraindica se houver lesões ativas no mamilo ou se a mãe estiver na fase aguda da doença (alta parasitemia).
• Herpes Simples: contraindica somente se houver lesões ativas no mamilo/mama
• Varicela: caso ocorra na mãe até 5 dias antes do parto, não contraindica, pois a mãe passará anticorpos para o RN, que deverá ter uma forma leve de varicela. Caso a mãe apresente varicela de cinco dias antes até dois dias depois do parto, é preciso cuidado, pois o RN está sob risco de varicela grave. As mães nesse caso deverão ser isoladas do RN, o leite deverá ser ordenhado e oferecido ao bebê. O contato mãe-bebê poderá ser retomado na fase de crostas. Deve-se administrar imunoglobulina específica (VZIG) ao RN. 
• Leptospirose, listeriose, brucelose: há risco de transmissão, portanto o leite deve ser ordenhado e pasteurizado antes de oferecido.

Critérios de Elegibilidade da OMS para uso de Métodos Anticoncepcionais: Dispositivo Intrauterino de Cobre (DIU) e DIU de Levonorgestrel

Contraindicações (Categorias 3 e 4)

Pós-parto:

• Pode ser inserido até 48h do parto, se não houver outras contraindicações, como infecção ou amamentação. Caso passe as 48h, só poderá ser inserido após 4 semanas (recomendação categoria 3)

Infecções:

• Infecção puerperal (categoria 4)
• Doença inflamatória pélvica atual (para início do uso): categoria 4
• Cervicite purulenta, clamídia ou gonorréia (para início do uso): categoria 4
• Fatores de risco para DST (para início do uso): categoria 2/3
• Tuberculose pélvica (categoria 4)
• AIDS não tratada: categoria 3 para início do uso

Neoplasias:

• Doença Trofoblástica Gestacional, benigna ou maligna: categoria 3/4
• Câncer de Ovário: iniciar 3, continuar 2
• Câncer de Endométrio: iniciar 4, continuar 2
• Câncer de Colo Uterino: iniciar 4, continuar 2

Fatores que distorcem a cavidade uterina:

• Gravidez: categoria 4
• Mioma com distorção da cavidade: categoria 4

Miscelânea:

• Lupus c/ trombocitopenia: categoria 3 para início do DIU de cobre

Contraindicações específicas ao DIU de Levonorgestrel:

• Antecedente de câncer de mama: categoria 3
• Câncer de mama atual: categoria 4
• Tumores hepáticos, benignos e malignos: categoria 3
• Enxaqueca com aura: iniciar categoria 2, continuar categoria 3
• Cirrose descompensada: categoria 3 para continuação
• TVP/TEP: categoria 3
• Inibidor de protease: categoria 2/3 para início
• Inibidor não-nucleotídeo da transcriptase reversa: categoria 2/3 para início
• Lupus SAAF+ ou desconhecido: categoria 3
• Antes de 48h pós-párto em mulheres amamentando: categoria 3. Após 4 semanas, categoria 1.
• Doença cardíaca isquêmica atual ou passada: categoria 3 para continuação do uso

Obs: 

1. DIU de Cobre pode aumentar dismenorréia, mas não é contraindicação (categoria 2 nesta situação)
2. HIV+ não é contraindicação (categoria 2)
3. Tratamentos do HIV não são contraindicação, exceto inibidores de protease e inibidor não-nucleotídeo para o DIU Levonorgestrel

Critérios de Elegibilidade da OMS para uso de Métodos Anticoncepcionais Hormonais

Anticoncepcionais hormonais combinados (estrogênio e progesterona)

Contraindicações (Categorias 3 e 4)

Amamentação e risco trombótico pós-parto:
Pós-parto até 3 semanas (sem amamentação): categoria 3
Amamentação menos que 6 semanas pós-parto: categoria 4
Amamentação entre 6 semanas e 6 meses: categoria 3
Amamentação pós 6 meses: categoria 2

Medicações: todas categoria 3
Inibidor de protease, ex: Ritonavir
Rifampicina
Anticonvulsivantes:
 -Lamotrigina
 -Fenitoína
 -Carbamazepina
 -Barbitúricos
 -Primidona
 -Topiramato
 -Oxcarbazepina
OBS: Valproato PODE!!!

Cardiovascular:
Tabagismo menos de 35 anos: categoria 2
Tabagismo igual ou mais de 35 anos: categoria 3
Tabagismo igual ou mais 35 anos E 15 ou mais cigarros/dia: categoria 4
HAS controlada ou até 160/100: categoria 3
HAS com média maior que 160/100: categoria 4
HAS c/ vasculopatia: categoria 4
TVP/TEP atual ou prévio, em anticoagulação ou não: categoria 4
Cirurgia com imobilização prolongada: categoria 4
IAM ou AVC prévios: categoria 4
Hiperlipidemia/dislipidemia: categoria 3
Valvopatia c/ complicações: categoria 4
Lupus com SAAF+ ou desconhecido: categoria 4
Diabetes sem complicação: categoria 2
Diabetes há mais de 20 anos: categoria 3/4
Diabetes com complicação: categoria 3/4

Enxaqueca:
Com aura, qualquer idade: categoria 4
Sem aura:
 Mais ou igual a 35 anos: iniciar 3, continuar 4
 Menos que 35 anos: iniciar 2, continuar 3
Hepatobiliares:
Adenoma hepatocelular: categoria 4
Tumor hepático maligno: categoria 4
Cirrose descompensada: categoria 4
Hepatite viral aguda: categoria 4 (para iniciar)
Antecedente de colestase com ACO: categoria 3
Doença biliar atual ou tratada clinicamente: categoria 3

Mama:
Câncer de mama atual: categoria 4
História de câncer de mama sem evidência de doença por 5 anos: categoria 3

Benefícios dos Anticoncepcionais Combinados:

• Regularizam os ciclos menstruais.
• Previnem endometriose quando utilizados continuamente
• Parecem diminuir o risco de miomatose e cisto de ovário
• Parecem melhorar a artrite reumatóide
• Aumentam a densidade óssea
• Impedem formação de cistos funcionais ovarianos
• Melhora das doenças benignas da mama
• Diminuem o fluxo menstrual e a dismenorréia
• Benéficos na endometriose
• Benéficos no sangramento associado à miomatose uterina
• Diminuem o risco de anemia por diminuir o fluxo menstrual
• Reduzem o risco de neoplasia de ovário e endométrio!
• Diminuem o risco para doença inflamatória pélvica (50%)
• Diminuem o risco para gestação ectópica 
• Diminuem o risco para doença trofoblástica gestacional.
• Promovem alívio da tensão pré-menstrual
• Podem melhorar hirsutismo e acne.