Ascite

Ascite significa derrame líquido na cavidade peritoneal. Não é uma doença em si, mas sim um sinal de doença subjacente. Em condições fisiológicas existe um transudato (até 100ml) que lubrifica as membranas peritoneais, que não configura ascite. A presença de sangue ou pus no peritôneo também não são denominados ascite, mas sim hemoperitôneo e pioperitôneo.

Exame Físico

Quando a ascite é volumosa, o abdome fica globoso, tanto em pé como sentado. A cicatriz umbilical pode se aplainar ou até mesmo everter. Se a ascite estiver associada à hipertensão portal, é comum circulação colateral. Em ascites menos volumosas e/ou quando a musculatura abdominal é fraca, o abdome pode ficar na forma de "avental", projetando-se sobre o púbis, ou, principalmente com o paciente deitado, projetar-se para os flancos, configurando a forma de "batráquio".

A macicez de decúbito ou macicez móvel é o melhor método semiológico para detecção de ascite.

Exames complementares

Radiografia: tem pouco valor DX para ascite.

Ultrassonografia: é o método de escolha para detectar pequenas quantidades de líquido. É capaz também de dizer se o líquido está encistado ou livre, e se há presença de outras alterações que dão dicas da doença subjacente (alterações compatíveis com cirrose, massas abdominais ou pélvicas, metástases, cistos pancreáticos). Também é importante na realização de punções diagnósticas ou terapêuticas.

TC: não costuma ser usada pela acurácia da USG, mas sim, diagnostica com precisão a ascite e pode elucidar a etiologia.

Paracentese: a parecentese diagnóstica é exame obrigatório no paciente com ascite. Em pacientes cirróticos, uma paracentese sempre deve ser realizada no momento da internação, para rastrear a peritonite bacteriana espontânea, que pode ser assintomática. A paracentese deve ser realizada com anestesia local, em decúbito dorsal, após assepsia. Deve ser feita do lado esquerdo, para evitar puncionar o ceco, que é mais fixo. As complicações são raras, e incluem perfuração intestinal e hemorragia.

Biópsia peritoneal: é feita em casos selecionados de ascite, por via laparoscópica.

Exame do líquido ascítico
É fundamental para elucidação diagnóstica da ascite. leva-se em conta o aspecto macroscópico, exames bioquímicos (LDH, proteínas, uréia, glicose, amilase, lipídeos, marcadores tumorais), citologia convencional e oncótica, bacterioscopia (Gram / Ziehl - Nielsen) e cultura  (bactérias, fungos, BK).

Aspecto:
Seroso: é o mais comum. Aspecto clássico da cirrose não-complicada.
Hemorrágico: pode ser observado nas neoplasias, e mais raramente na peritonite tuberculosa. Não é a mesma coisa que hemoperitôneo! O sangue da ascite hemorrágica não coagula, ao contrário do sangue de acidente de punção.
Turvo: sugestivo de infecção.
Lactescente: aparência leitosa. Pode ser quiloso, com presença de linfa, que resulta de neoplasia ou trauma, ou quiliforme, que aparece em alguns tumores de peritôneo e raramente na cirrose.

Bioquímica
A análise bioquímica do líquido ascítico é um divisor de águas diagnóstico. O exame de maior destaque é o gradiente de albumina soroascite. Outros exames importantes são proteína total, glicose e o LDH (diferencia peritonite bacteriana espontânea da peritonite secundária), os triglicerídeos (aumentados nas ascites quilosas), as bilirrubinas (aumentados nas ascites biliares), uréia (ascite urinária), e amilase (ascite pancreática).

Citometria: a presença de hemáceas em grande número sugere neoplasia. O encontro de leucócitos em contagem elevada sugere processo inflamatório do peritôneo. O predomínio de polimorfonucleares sugere infecção bacteriana aguda, enquanto que o de mononucleares sugere tuberculose peritoneal, neoplasia ou colagenoses. O diagnóstico de PBE é dado pela presença de mais de 250 polimorfonucleares por mm³. Ascite hemorrágica pode falsamente aumentar o número de polimorfos, pois eles vem do sangue.

Citologia oncótica: fundamental para o diagnóstico diferencial da carcinomatose peritoneal (cânceres gastrointestinais, câncer de ovário). No hepatocarcinoma, é quase sempre negativa.

Etiologia das ascites
1: Hipertensão Porta
Toda hipertensão porta pode ser classificada em 3 tipos, de acordo com o nível de acometimento em relação aos sinusóides hepáticos: pré-sinusoidal (esquistossomose, trombose de veia porta), sinusoidal e pós-sinusoidal. Nas pré-sinusoidais não é esperado ascite, pois não há aumento pressórico nos sinusóides. Este ocorre somente nas intrassinusoidais e pós-sinusoidais. O líquido formado na hipertensão porta é um transudato.

2: Doença Peritoneal
Ocorre por inflamação do peritôneo, ocasionando obstrução de linfáticos e aumento da permeabilidade dos capilares peritoneais. É caracteristicamente um exsudato. A ascite neoplásica é a segunda forma mais comum de ascite, perdendo para a hipertensão portal da cirrose. Em terceiro lugar vem a peritonite tuberculosa. Em casos de dúvida diagnóstica, a laparoscopia com biópsia está indicada.

3: Causas Raras de Ascite
Ascite pancreática, biliar, quilosa, nefrogênica, mixedema, SIDA, síndrome de Meigs e ascite cardiogênica (quarta causa mais comum).

GASA
Toda vez que estamos frente a um quadro de ascite que não seja secundário a anasarca ou outras possibilidades mais remotas (causas raras), devemos nos fazer a seguinte pergunta: ascite é devido a hipertensão porta ou a alguma doença do peritôneo? Nesses casos, o gradiente de albumina soroascite é o melhor parâmetro para diferenciar exsudato (doença peritoneal) de transudato (hipertensão porta). É feita a subtração da albumina sérica pela albumina ascítica. Valores menores que 1,1g/dL sugerem exsudato (pouca diferença entre soro e ascite) e valores maiores que 1,1g/dL sugerem transudato.