M.E.D.F.O.R.G.E.

Aleitamento Materno

Tipos de Aleitamento:

Aleitamento Materno Exclusivo: a criança recebe apenas leite materno, diretamente do seio, ordenhado ou proveniente de banco de leite, sem receber nenhum outro líquido ou sólido, exceto medicamentos, sais de hidratação e eventualmente vitaminas. Caso esse "líquido" em questão seja um leite de outro animal, passamos a utilizar o termo Aleitamento Materno "Misto".

Aleitamento Materno Predominante: além do leite materno, a criança recebe outros LÍQUIDOS: chás, sucos de fruta, água.

Aleitamento Materno complementado: além do leite materno, a criança recebe alimentos sólidos ou pastosos ("papinha").

Aleitamento Materno Misto: além do leite materno, a criança recebe outros tipos de leite

Vantagens do Aleitamento Materno

Vantagens para o bebê:

Redução da mortalidade infantil (estima-se que ocorra uma redução de 13% na mortalidade em crianças abaixo de 5 anos)
Composição nutricional ideal e suficiente para o lactente
Prevenção de doenças: diminuição da incidência e gravidade de doenças infecciosas diarreicas, bem como complicações hidroeletrolíticas. Diminuição da incidência e gravidade de infecções respiratórias. Diminuição da incidência de doenças imunoalérgicas (asma, dermatite atópica). Diminuição de doenças crônicas, neoplásicas e autoimunes: leucemias, linfomas, Crohn, RCU, diabetes tipo 1 e 2, síndrome metabólica, HAS.
Melhor desenvolvimento cognitivo
Melhor desenvolvimento da cavidade oral: ajuda a prevenir problemas de fala, mastigação/deglutição e elevações do palato causados por chupetas e mamadeiras

Vantagens para a mãe:

Prevenção da hemorragia pós-parto: reflexo de fergusson: a sucção do mamilo desencadeia liberação de ocitocina, que além de provocar ejeção do leite, também provoca contração uterina, favorecendo a dequitação placentária e diminuindo hemorragia pós-parto.
Método Contraceptivo: pela promoção de amenorréia lactacional. A eficácia é mantida até 6 meses após o parto, caso três condições sejam satisfeitas: aleitamento materno exclusivo ou predominante, amenorréia, e tempo até 6 meses.
Remineralização óssea
Diminuição de risco de câncer de mama e ovário
Prevenção contra DM tipo 2: estima-se que haja queda de 15% na incidência de DM tipo 2 por ano amamentado.
Emagrece: gasto energético de 700kcal/dia.
Economia: poupa recursos gastos com fórmulas infantis e preparo das mesmas.

Causas de "Desmame Precoce"

Propaganda de fórmulas infantis
Falta de orientação adequada
Uso de bicos/chupetas: facilitam o desmame pois "ensinam" o recém-nato a posicionar erroneamente a língua ao sugar a mama. Além disso, favorecem alterações ortodônticas, aumentam a incidência de candidíase oral e servem de veículo para enteroparasitoses.

Hospital Amigo da Criança

É um programa da OMS/UNICEF adotado pelo Ministério da Saúde. O hospital que adota os 10 princípios desse programa é considerado "Amigo da Criança". Trata-se de um conjunto de procedimentos mínimos cientificamente e internacionalmente reconhecidos:

Ter um protocolo escrito sobre aleitamento, rotineiramente transmitido a toda equipe de cuidados de saúde.
Treinar toda a equipe de saúde, capacitando-a para implementar este protocolo
Informar todas as gestantes sobre as vantagens e técnica de aleitamento
Ajudar as mães a iniciar o aleitamento na primeira hora após o nascimento
Mostrar às mães como amamentar e manter a lactação
Não dar a recém-nascidos nenhum outro alimento além do leite materno, a não ser que haja prescrição médica.
Praticar o "alojamento conjunto" - permitir que mães e bebês permaneçam juntos 24h/dia.
Encorajar o aleitamento sob livre demanda
Não dar bicos ou chupetas a lactentes.
Encorajar o estabelecimento de grupos de apoio ao aleitamento, para onde as mães deverão ser encaminhadas, por ocasião da alta do hospital.

Fisiologia da lactação

Decorre de complexas interações de vias neuropsicoendócrinas.
Progesterona estimula o crescimento dos alvéolos e lobos durante a gravidez, ao passo que o estrogênio estimula a proliferação de ductos lactíferos e suas ramificações. Participam também desse processo prolactina, lactogênio placentário e HCG (lactogênese fase I)
Embora a prolactina esteja alta na gravidez, não há secreção de leite, pois há inibição pelo lactogênio placentário e pela progesterona. Somente com a saída da placenta essa inibição é liberada, e a secreção do leite aumenta (lactogênese fase II). A ocitocina elevada promoverá ejeção do leite.
Entre o terceiro e quarto dia pós-parto, ocorre a "descida" ou "apojadura", mesmo que não haja sucção (ex: feto morto, contraindicação à lactação)
Lactogênese ou "galactopoiese" fase III: manutenção da produção e ejeção do leite, sob total dependência da sucção do mamilo pelo bebê e esvaziamento das mamas. Estes últimos, quando feitos corretamente, exercem feedback positivo na produção de leite, através do aumento da produção de prolactina e ocitocina. Nesta fase, é comum que haja bloqueio da galactopoiese por fatores "psicológicos" ou "hipotalâmicos", como estresse, ansiedade, medo, autoestima baixa, dor, e falta de apoio. Sabe-se que a adrenalina e noradrenalina mediam essa inibição na célula mioepitelial mamária e no eixo hipotálamo-hipofisário, respectivamente.
O recém-nato possui reflexos que promovem a amamentação. São eles:

Reflexo de busca ou "dos pontos cardeais": faz com que o recém-nascido se vire em direção a algo que toque sua bochecha e abra sua boca, na antecipação de uma eventual teta.
Reflexo de sucção: o contato do mamilo com a parte posterior da língua e palato inicia o processo de ordenha dos seios lactíferos.
Reflexo de deglutição: pode estar presente de forma imatura e insatisfatória em prematuros com idade gestacional inferior a 34 semanas.

Diferenças entre Leite Humano e Leite de Vaca:

Fatores protetores presentes no Leite Humano

IgA: produzida por linfócitos da mãe, específica contra patógenos do ambiente, é transmitida ao recém-nato, revestindo o epitélio do seu trato gastrointestinal (não é absorvida nem digerida) e portanto, protegendo contra patógenos locais.
Fator bífido: favorece a proliferação de Lactobacilos da flora saprófita, que impedem a proliferação de patógenos. Juntamente com a lactose, favorecem a acidificação do pH intestinal, que também dificulta a proliferação de patógenos.
Lisozima: fator bactericida sintetizado por macrófagos e neutrófilos
Lactoferrina: fator bacteriostático, carreia o ferro, indisponibilizando o mesmo para microorganismos patogênicos (E. coli, cândida, S. aureus) e no entanto, mantendo biodisponibilidade para o recém-nascido.
Lactoperoxidase: ativa contra strepto
Lipase: eficaz contra Giardia e Entamoeba histolytica
O leite contém macrófagos, neutrófilos e linfócitos, principalmente nas primeiras semanas de vida. Esses "reforços" ativam outras células de defesa e tem papel secretor de fatores locais.
Enfim, existem uma série de outros fatores bactericidas, bacteriostáticos, etc.

Diferenças nas concentrações do leite Humano X Vaca

O leite Humano tem:

MENOS proteína, porém de melhor qualidade (mais whey/menos caseína)

MENOS eletrólitos, porém o cálcio é melhor absorvido

MAIS carboidratos (lactose, predominantemente)

SEMELHANTE ferro, porém o ferro é mais biodisponível

Alfalactoalbumina, hipoalergênica, em contraste com a Betalactoglobulina da Vaca, que é hiperalergênica

MAIS gorduras e colesterol, e mais PUFAs (polyunsaturated fatty acids)

MAIS vitaminas

MENOS bactérias (ausentes, em tese)

Aminoácidos: contém mais taurina, maior disponibilidade de carnitina, menor relação metionina/cistina; não contém excesso de tirosina e fenilalanina como o de vaca.

carências:

Vitamina K: concentração baixa no leite humano, e o recém-nascido só começa a produzir através da flora saprófita a partir de duas semanas de vida. Logo, todo recém-nascido deve receber suplementação de vitamina K IM após o nascimento.

Vitamina D: pode ocorrer em mães que tem deficiência dessa vitamina, estando indicada a suplementação por via oral.

Flúor: depende da concentração na água local, mas não está indicada a suplementação em neonatos, somente em crianças maiores, entre 6 meses e 3 anos.

Desnutrição Materna: leva a um comprometimento do volume de leite produzido, embora a qualidade do leite permaneça a mesma, exceto por uma baixa nas quantidades de vitaminas hidrossolúveis.

Fases da produção Láctea:

Colostro

Leite de transição

Leite Maduro

Colostro VS Leite Maduro: o colostro tem mais vitaminas lipossolúveis, maior concentração de imunoglobulinas, minerais e proteínas. Lembra um exsudato plasmático. O leite maduro tem concentrações muito maiores de gordura, lactose e vitaminas hidrossolúveis. O leite maduro começa a ser produzido de forma mais intensa a partir da segunda quinzena pós-parto.

Contraindicações à amamentação:

Podem ser divididas em maternas e fetais.

Maternas:

HIV
HTLV-1 e HTLV-2 (paraparesia espástica tropical)
Psicose puerperal grave
Eclâmpsia
Choque
Drogas antineoplásicas (hidroxiureia e bleomicina podem com cautela)
Drogas imunossupressoras (metotrexate pode com cautela)
Derivados do ergot
Meios de Contraste
Amiodarona, Ganciclovir, Linezolida. Hormônios, Sais de Ouro, Bromocriptina, Selegilina, Doxepina, Zonisamida

Relacionadas à Criança:

Galactosemia

FALSAS contraindicações, "pegadinhas": tuberculose, mastite, herpes sem lesão ativa na mama, hepatite B e C. Nesses casos, é possível e recomendado amamentar tomando-se cuidados específicos para as patologias.

Situações Especiais:

Fenilcetonúria: não contraindica, mas o manejo envolve monitorização dos níveis de fenilalanina, utilização de fórmula complementar e eventual suspensão da amamentação em caso de elevação da fenilalanina sérica a níveis inaceitáveis.
CMV: é transmitido pelo leite, mas não contraindica. Em RNs a termo saudáveis, o leite pode ser oferecido sem qualquer cuidado adicional, pois em geral a infecção é assintomática e não deixa sequelas. Em RN menor que 32 semanas, deve-se proceder ao congelamento seguido de pasteurização do leite, pelo risco de doença citomegálica grave.
Tuberculose: não contraindica, o bacilo de Koch não é excretado no leite materno. Em caso de mãe bacilífera, a mãe deve amamentar em lugar arejado e com máscara. Deve ser administrada ao RN isoniazida profilática (quimioprofilaxia primária) e não realizar BCG. Com 3 meses, procede-se à realização de um PPD. Se não reator, o RN não foi infectado. Suspende-se a isoniazida e se vacina com o BCG. Se positivo, deve-se procurar por sinais de adoecimento, pois a criança provavelmente foi infectada. Se assintomática, o uso de isoniazida deve continuar por mais três meses e suspenso com seis meses de vida. Se sintomática, iniciar tratamento. Após 6 meses, se ainda não recebeu BCG, não é necessário vaciná-la. Nas mães não-bacilíferas, a amamentação prossegue sem cuidados adicionais.
Hanseníase: não contraindica, exceto quando há lesões na mama ou hanseníase virchowiana: nesses casos pesar risco/benefício. Deve-se administrar BCG para induzir proteção cruzada contra hanseníase.
Hepatite B: não contraindica. O maior risco de transmissão é intraparto. A conduta é banho imediato no recém-nascido para retirada de secreções, vacinação anti-hepatite B e imunoglobulina específica nas primeiras 12h de parto.
Hepatite A: não contraindica. Se a mãe estiver na fase aguda, a criança deve receber imunoglobulina.
Chagas: só contraindica se houver lesões ativas no mamilo ou se a mãe estiver na fase aguda da doença (alta parasitemia).
Herpes Simples: contraindica somente se houver lesões ativas no mamilo/mama
Varicela: caso ocorra na mãe até 5 dias antes do parto, não contraindica, pois a mãe passará anticorpos para o RN, que deverá ter uma forma leve de varicela. Caso a mãe apresente varicela de cinco dias antes até dois dias depois do parto, é preciso cuidado, pois o RN está sob risco de varicela grave. As mães nesse caso deverão ser isoladas do RN, o leite deverá ser ordenhado e oferecido ao bebê. O contato mãe-bebê poderá ser retomado na fase de crostas. Deve-se administrar imunoglobulina específica (VZIG) ao RN.
Leptospirose, listeriose, brucelose: há risco de transmissão, portanto o leite deve ser ordenhado e pasteurizado antes de oferecido.